Эндодонтическим называют лечение, связанное с пломбировкой корневых каналов. Его применяют при воспалении пульпы (нерва зуба), периодонта (тканей вокруг корня) или перед протезированием.

Одним из осложнений эндодонтического лечения является отлом стоматологических инструментов. Изготавливают их либо из нержавеющей или углеродной стали, либо из никель-титанового сплава. Никель-титановый сплав получил большое распространение благодаря своей гибкости, эластичности и памяти формы. Но случаев переломов инструментов из этого состава больше, чем у стальных.

Другие причины поломки инструментов

• Нарушения технологии пломбирования каналов.
• Сильное искривление каналов.
• Мануальные навыки стоматолога.

Какие существуют методы извлечения отломков

Существует 2 тактики эндодонтического решения проблемы:

1. Метод Bypass: обход файла при пломбировании.
   Раньше, в 100% случаев, файл оставляли в канале, просто пломбируя его. Сейчас отломок оставляют в канале только по показаниям, когда возможность извлечения связана с большими рисками. Инструменты из современных материалов позволяют обойти обломок и вытолкнуть его снизу. Но если этого не происходит - файл оставляют в канале, герметизируя его.
2. Удаление инструмента. Ультразвуковые приборы и применение микроскопов позволяют извлекать отломки в 80-93% случаев. Микроскоп увеличивает точность захвата, а ультразвук дает возможность извлечь файл, не повреждая канал. Ультразвуковое препарирование проводят по внутренней стенке канала. Затем используют ирригирующий раствор, например, ЭДТА, с ультразвуковой активацией для подталкивания фрагмента в сторону пульповой камеры. Такой метод считают нетравматичным.

В каких случаях принимают решение об извлечении обломка

Извлечение инструментов – это сложная эндодонтическая процедура, которую способен провести только опытный стоматолог в хорошо оборудованной клинике. Перед тем, как выбрать способ лечения (убрать или оставить файл в канале), врач рассматривает целую группу факторов:

• клиническую картину в целом;
• наличие воспалительного процесса в апексе;
• длину отломка;
• месторасположение файла;
• анатомию канала;
• материал, из которого изготовлен инструмент.

После тщательного изучения диагностических данных стоматолог-эндодонтист принимает решение о том, какую методику применить в конкретном клиническом случае.

Показания к применению и способы извлечения

Главным показанием к применению является наличие фрагмента инструмента в корневом канале.

Сама процедура извлечения зависит от того, в каком месте расположен отломок:

• Если файл остался в верхней трети канала,его можно удалить во время распломбирования, вместе с пломбировочным материалом.
• Расположение отломка в коронковой части позволяет захватить его обычным кровоостанавливающим зажимом или щипцами. Боры в этом случае стараются не применять, чтобы случайно не срезать кончик.
• Находящийся в середине канала кусочек стараются обойти. Применяют особый стоматологический инструмент, к-файл, крошечного диаметра. Стараются найти микрощель позади отломка, проходят ее с помощью к-файла, а затем используют ультразвук, который выталкивает файл.

Этапы работы

Решение о возможности проведения процедуры принимает стоматолог. Однако, обязательным требованием является сообщение о наличии отломка пациенту. Его хорошо видно на прицельном снимке. Более того, у него берется официальное согласие на лечение.

1. Создание доступа к фрагменту.
2. Формирование плоской платформы.
3. Удаление блокирующего обломок дентина.
4. Ослабление позиции файла методом Bypass или ультразвуковым наконечником.
5. Извлечение инструмента.

Противопоказания

Иногда удалить инородный отломок просто невозможно, либо сопряжено со слишком большими рисками перфорации корня.

Файл оставляют в канале, если:

• корень слишком тонкий;
• канал извилистый, с изгибами;
• есть воспалительный процесс в верхушке корня с гнойным содержимым;
• риск осложнений перевешивает пользу от операции.

Плюсы и минусы процедуры

Следует понимать, что ни один стоматолог не застрахован от поломки инструмента. Его может вызвать большая кривизна канала. Это, наверное, единственный случай в стоматологии, который часто не рассматривается, как врачебная ошибка. Ошибкой могут быть дальнейшие действия или их отсутствие. Например, если стоматолог не предупреждает пациента о случившемся. Или если обломок вышел за верхушку корня зуба, а врач это проигнорировал. Сломать тонкий, гибкий инструмент довольно легко, даже если соблюдать все требования технологии.

Извлекать отломок или оставить – решение, при котором учитывается масса факторов. Каждый клинический случай рассматривается отдельно и решение принимает стоматолог.

Что он обязательно должен сделать – это сообщить пациенту о наличии фрагмента. Кончик инструмента может отломиться во время лечения или его могут обнаружить случайно, во время обследования.

От чего зависит успех удаления фрагмента

Работа с микроскопом и наличие ультразвукового оборудования в разы повышают благоприятный прогноз по извлечению отломков.

Другие факторы

• Мастерство врача.
• Расположение каналов.
• Наличие воспалительного процесса, кисты.

Как предупредить отломы инструмента

Прежде всего, стоматологу необходимо

• Соблюдать технологию эндодонтического лечения.
• Использовать реципрокальное (прерывистое), а не непрерывное вращение.
• Применять ирриганты и эндолубриканты.
• Контролировать скорость вращения.
• Регулярно заменять инструменты.
• Принимать во внимание угол и радиус кривизны корневого канала.

Эти меры помогут значительно снизить случаи отлома, а значит и необходимости извлечения инструментов.

Альтернативы

Если извлечение инструмента невозможно или пациент отказывается от процедуры, возможно применение других методов:

• Оставить фрагмент в канале.
  Чтобы снизить риск осложнений, в каналы вводят резорцин-формалиновую пасту. Через неделю ее убирают, каналы герметизируют гуттаперчей.
• Провести резекцию корня зуба.
  Такая операция показана и при наличии кисты. Самую верхушку корня срезают бором, а затем извлекают элеватором. На десну накладывают швы, примерно на 10 дней.
• Ампутация корня.
  Удаляют не верхушку, а весь корень. Провести такую процедуру можно только на жевательных зубах с несколькими корнями (премолярах и молярах), сделав межкорневой распил.